Приложение № 2 к Порядку расторжения договоров страхования по продукту РГС-Фортуна «Авто» по инициативе Страхователя об отказе от договора страхования в течение трёх рабочих дней с момента его заключения Дополнительное соглашение к Договору (Полису) РГС-Фортуна «Авто» серии: ______№ _________ от ___.___.2015г. Филиал ООО «Росгосстрах» в Волгоградской области О досрочном отказе от полиса (договора страхования) РГС-Фортуна «АВТО» 1. По соглашению Сторон и на основании Заявления Страхователя от ______________г. Договор страхования досрочно прекращает свое действие с момента его заключения. 2. Страхователь настоящим подтверждает, что после подписания настоящего Соглашения и отказа от вышеуказанного договора страхования (полиса) не будет иметь каких-либо материальных или иных претензий к Страховщику прямо или косвенно связанных с каким либо страховым случаем, в том числе возникшим до или после отказа от вышеуказанного договора страхования (в том числе известного Страхователю, но не заявленного Страховщику), а также ни по каким-либо последствиям, вытекающим из факта досрочного отказа от указанного договора страхования. 3. По соглашению Сторон, в связи с досрочным отказом Страхователя от Договора страхования возврат уплаченной премии по Договору страхования производится в полном размере путем перечисления на следующие банковские реквизиты: Банк получателя: _______________________________________________________________ БИК: __________ ___К/сч.: _______________________________________________________ Счет получателя: _______________________________________________________________ Ф.И.О. получателя: ______________________________________________________________ 4. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами. 5. Настоящее Соглашение составлено и подписано в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Соглашения: 1. Заявление страхователя от ___.____.2015г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВЩИКА СТРАХОВАТЕЛЬ ______________/_________________/ _____________/_________________/ (подпись) (ф.и.о.) Должность:______________________